Bạn đã biết về mẫu bệnh án đau vai gáy theo YHCT giúp phục hồi chức năng chưa? Dựa vào bệnh án, người bệnh có thể biết những thông tin về diễn biến bệnh trạng, cũng như cách điều trị của bác sĩ. Mẫu bệnh án theo YHCT dưới đây sẽ giúp bạn nắm rõ hơn về vấn đề này.
Nội dung chính trong bài
Khái niệm bệnh án phục hồi chức năng đau vai gáy
Bệnh án là văn bản được thành lập kể từ khi bác sĩ tiếp nhận bệnh nhân. Trong đây ghi rõ từng bệnh trạng cụ thể, các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán y học và phương pháp điều trị. Từ đó, bệnh nhân và bác sĩ sẽ cùng theo dõi với mục đích hồi phục chức năng nhanh chóng nhất.
Để đảm bảo sự xuyên suốt trong quá trình điều trị, mỗi người bệnh sẽ có duy nhất một bệnh án. Nếu người bệnh chữa trị đồng thời theo hai phương án, Tây y và Đông y, bệnh nhân sẽ có hai hồ sơ bệnh án riêng biệt.
Hội chứng đau mỏi vai gáy là một loạt các triệu chứng lâm sàng liên quan đến toàn bộ cơ xương khớp vùng vai – gáy – cổ. Khi mắc bệnh này, các bạn có thể nhận thấy những cơn đau dọc theo vùng vai gáy, lan lên cổ, trán, kèm theo các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn tiểu tiện, tê bì chân tay,…
Khi mắc bệnh, người bệnh điều trị tại bệnh viện sẽ được nên bệnh án phục hồi chức năng đau vai gáy. Thời gian này người bệnhsẽ gặp nhiều khó khăn trong các hoạt động hằng ngày. Nếu người bệnh để lâu không chữa, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn nặng hơn, kéo theo việc phát sinh các biến chứng nguy hiểm.
Trong quá trình khám bệnh, bác sĩ sẽ tiến hành xét nghiệm để chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh. Từ đó, ghi rõ vào bệnh án, đồng thời đưa ra phác đồ điều trị thích hợp nhất. Bởi mức độ nguy hiểm của hội chứng này được căn cứ trên tác nhân gây bệnh. Dưới đây là các nguyên nhân dẫn đến chứng bệnh này:
- Do bệnh lý xương khớp: Thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đốt sống cổ, gai cột sống cổ, viêm khớp cổ,…
- Do nguyên nhân cơ học: Ngồi một chỗ quá lâu, chấn thương vùng cổ, làm việc sai tư thế, kê gối ngủ quá cao,….
Nếu bạn bị đau do các nguyên nhân cơ học, bệnh án đau vai gáy sẽ được bác sĩ lập và bạn chỉ cần áp dụng các biện pháp giảm đau tại nhà, cơn đau sẽ thuyên giảm nhanh chóng theo chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên, trường hợp bệnh do tiềm ẩn các bệnh lý xương khớp, người bệnh phải tuân thủ theo liệu trình điều trị chuyên sâu từ bác sĩ.
Bệnh án sẽ bao gồm các nội dung sau: Thông tin cá nhân của người bệnh, tiền sử bệnh, lý do khám bệnh, tình trạng hiện tai, diễn biến bệnh qua nhiều lần khám, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị. Nếu người bệnh không biết những thuật ngữ y khoa, có thể sẽ không đọc hiểu bệnh án. Lúc này, bạn nên đọc phần tóm tắt bệnh án để nắm rõ khái quát bệnh tình của mình.
Mẫu bệnh án đau vai gáy theo YHCT
Nếu người bệnh lựa chọn điều trị theo phương pháp Đông Y, các bác sĩ sẽ thiết lập một hồ sơ bệnh án YHCT. Dưới đây là mẫu bệnh án theo YHCT:
Phần hành chính.
- Họ tên: Nguyễn Đình Hùng.
- Ngày sinh: 12-08-1984.
- Nghề nghiệp: Phụ hồ.
- Địa chỉ: Nam Sách – tỉnh Hải Dương.
- Ngày nhập viện: 21-09-2018.
- Ngày thành lập hồ sơ bệnh án: 25-09-2018.
Lý do khám bệnh: Bị đau vai gáy nhiều ngày không khỏi.
Bệnh sử: Theo lời khai, anh Hùng đã bị đau vùng vai gáy 2 tháng nay, đi kèm triệu chứng nhức đầu, tê bì chân tay. Trước khi vào viện 3 ngày, người bệnh nhận thấy cơn đau lan nhanh lên cổ, trán, và lan xuống cánh tay, lưng. Đặc biệt, về đêm cơn đau có xu hướng tăng mạnh hơn, khiến bệnh nhân không thể yên giấc được. Dù đã đi khám tại các phòng khám Tây y tư nhân, triệu chứng vẫn không thuyên giảm. Do đó, bệnh nhân đã tìm đến bệnh viện YHCT để được chữa trị.
Tiền sử.
- Gia đình: Bố anh Hùng có trạng thái đau cổ.
- Bản thân: Đã từng bị đau dạ dày nhưng đã ổn định. Không bị tương tác hay dị ứng thuốc tây. Trong đời sống hằng ngày, công việc yêu cầu anh Hùng phải bưng bê vật nặng thường xuyên.
Tình trạng sức khỏe khi thăm khám trong bệnh án đau vai gáy yhct.
- Nói chuyện bình thường, da mặt hồng hào.
- Tình thần thanh tỉnh, phản ứng nhanh nhẹn.
- Chiều cao: 169cm.
- Cân nặng: 65kg.
- Đang bị đau mỏi vùng vai gáy, cánh tay.
- Khi bác sĩ ấn nhẹ vào vùng gáy, bệnh nhân bị đau dữ dội hơn.
- Khó khăn trong việc xoay cổ, hoạt động cánh tay.
- Nhịp tim ổn định.
Khám Đông y.
Trong mẫu bệnh án đông y đau vai gáy sẽ có mục khám bệnh. Những thông tin về việc khám và chẩn đoán bệnh sẽ được ghi ở mục này.
- Vọng chẩn: Nhìn bên ngoài, bác sĩ nhận định bệnh nhân có thể trạng trung bình, da dẻ hồng nhuận, không tái xanh. Tinh thần người bệnh tỉnh táo, mắt sáng, lười hồng, lưỡi không lệch, không run rẩy. Đặc biệt, trong quá trình thăm khám, thái độ anh Hùng luôn hòa nhã, không cáu giận.
- Văn chẩn: Qua việc hỏi bệnh, giao tiếp, bác sĩ đánh giá hơi thở bệnh nhân bình thường, không gây mùi. Giọng nói ổn định, âm lượng vừa phải, mạch kể rõ ràng, không vấp, ngắt quãng.
- Vấn chẩn: Cách đây 2 tháng, bệnh khởi phát với những cơn đau ở vai gáy, cổ, lan rộng xuống cánh tay. Bệnh nhân đã thăm khám tại bệnh viện tư nhân, dùng thuốc Tây tại nhà, nhưng cơn đau không dấu hiệu thuyên giảm.
Bệnh án đau vai gáy yhct mục chẩn đoán.
- Bát cương: Biểu thực.
- Thể bệnh: Ứ huyết.
- Tác nhân gây bệnh: Do ngoại lực tác động (thường xuyên bưng vác vật nặng, làm việc sai tư thế, gây áp lực lên cột sống, chèn ép rễ thần kinh).
- Bệnh danh: Lạc chẩm.
Điều trị.
Các đơn thuốc, phương pháp điều trị bệnh sẽ được lưu vào mục điều trị trong mẫu bệnh án đông y đau vai gáy.
- Kê thang thuốc: Bệnh nhân thực hiện hai phương thuốc sau. Mỗi ngày uống hai lần.
-
- Bài thuốc 1: Gồm Uất Kim, Trần Bì, Đào Nhân, Đan Sâm, Ngưu Tất, Hồng Hoa, Xuyên Khung, Táo Tàu, Cam Thảo, Đương Quy, Xích Thược.
- Bài thuốc 2: Độc Hoạt, Bạch Linh, Quế Chi, Xuyên Khung, Tế Tân, Ngưu Tất, Tang Ký Sinh, Tần Giao, Cam Thảo.
- Châm cứu: Người bệnh tiến hành châm cứu tại các huyệt vị được chỉ định để giảm nhanh các cơn đau. Bạn có thể nhờ các chuyên gia châm cứu thi châm tại các huyệt này trong vòng 30 phút. Cụ thể:
-
- Châm huyệt tại vùng vai gáy: Đại Chùy, Giáp Tích, Phong Phủ, Thiên Tông, Phong Trì, Kiên Tỉnh, Đốc Du,…
- Châm huyệt toàn thân: Huyền Chung, Dương Lãng Tuyền.
Tóm tắt bệnh án phục hồi chức năng đau vai gáy.
Bệnh nhân dân tộc Kinh, giới tính nam, nghề nghiệp phụ hồ, nhập viện ngày 21-09-2018 do bị đau ở vùng vai gáy kèm theo tê bì chân tay.
Sau quá trình khám bệnh, đã ghi nhận những thông tin sau:
- Hội chứng đau mỏi vai gáy: Cơn đau tăng dần khi ấn nhẹ vào vùng vai – gáy – cổ, lan rộng xuống hai tay.
- Chẩn đoán: Bệnh đau mỏi vai gáy do (nguyên nhân gì?)
Trên đây là mẫu bệnh án đau vai gáy theo YHCT giúp phục hồi chức năng điển hình nhất hiện nay. Tất cả những thông tin này chỉ mang tính chất tham khảo, người bệnh nên thăm khám tại bệnh viện YHCT để được chẩn đoán chính xác.
