Bệnh án viêm phổi trẻ em, cộng đồng và Y học cổ truyền được thể hiện như thế nào? Nội dung bệnh án gồm những phần nào? Một số người bệnh lo lắng không biết cách điều trị của Y học cổ truyền ra sao. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn tìm hiểu về bệnh án của trẻ em và người lớn để bạn tham khảo.
Nội dung chính trong bài
Bệnh án viêm phổi trẻ em (Nhi)
Phần thông tin người bệnh
- Họ tên: Nguyễn Ái Phương.
- Giới tính: Nữ.
- Ngày sinh: 12/04/2017 (18 tháng).
- Ngày đi khám: 18/10/2018.
- Ngày lập bệnh án: 18/10/2018.
Bệnh sử của người bệnh trong bệnh án viêm phổi
Trẻ có biểu hiện thở gấp, lười bú cách đây 1 ngày. Sau đó bé hay quấy khóc liên tục trong 2 ngày, người bắt đầu tím tái và nôn oẹ.
1. Tiền sử của người bệnh
Bé chưa bao giờ bị viêm ở phổi, viêm phế quản hay viêm tiểu phế quản. Bé được sinh thường, thời gian vỡ ối cho đến khi sinh khoảng trên 8 tiếng.
2. Tứ chẩn của bệnh án viêm phổi
Chẩn đoán vọng
- Trẻ hay quấy khóc, da hơi tím, không hồng hào.
- Ngón tay bé bám chặt vào áo, bứt rứt không chịu để yên.
- Kiểm tra lưỡi thấy lưỡi bé có màu vàng.
Chẩn đoán văn.
- Bé thở rất khó khăn, tiếng thở to, nghe hổn hển.
- Kiểm tra số lần thở lên đến 50 – 60 lần trong 1 phút.
- Hai lỗ mũi chảy một ít dịch nhầy, chưa thấy có biểu hiện ho nhiều, không kiểm tra được màu dịch nhầy trong phổi vì bé nuốt đờm, không biết nhổ ra.
Vấn trong bệnh án bệnh viêm phổi.
- Kiểm tra bụng thấy bụng bé hóp chặt lại, không cứng, không phình chướng.
- Kiểm tra nhiệt độ cơ thể thấy nhiệt độ của bé hơi cao, chảy mồ hôi đầu.
- Bé không chịu bú sữa, đi tiểu nhiều lần trong ngày, hay khóc nhiều vào buổi tối.
Chẩn đoán thiết.
- Kiểm tra vùng da 2 cánh tay, 2 chân, lòng bàn tay và lòng bàn tay không thấy xuất hiện mụn nhọt.
- Bấm mạch của bé ra tần số 789 nhịp trên 1 phút.
3. Bệnh án viêm phổi- Phần chẩn đoán
Trẻ bỏ ăn, quấy khóc, tiếng thở nhanh và khó khăn, người có biểu hiện sốt trong 2 ngày nên khi khám. Kiểm tra thấy bụng bé bị hóp, nhịp thở và mạch cao hơn bình thường, vã mồ hôi, thân nhiệt cao, có tiết dịch nhầy.
Kết luận: Phổi bị viêm.
4. Phương thức điều trị
- Vệ sinh mũi: Vệ sinh bằng cách hút nước, rửa mũi cho bé bằng nước muối sinh lý. Khi bé ho, dùng tay nặn nước mũi và lau miệng cho bé bằng rơ lưỡi.
- Hạ sốt: Chường khăn mát chi bé, nên thay khăn liên tục, không được để khăn quá ướt, phải vắt kỹ nước.
- Cung cấp nước và chất dinh dưỡng: Nên cho bé uống nhiều sữa mẹ, bổ sung thêm 1 ít nước ấm.
- Giữ độ ẩm phù hợp: Phụ huynh chỉ được để bé trong phòng nhiệt độ từ 29 độ trở nên.
Bệnh án viêm phổi cộng đồng
Phần thông bệnh nhân
- Họ tên: Nguyễn Văn Bửu.
- Giới tính: Nam.
- Ngày sinh: 23/07/1994.
- Nghề nghiệp: Làm nông.
- Ngày đi khám: 15/03/2020.
- Ngày lập bệnh án: 15/03/2020.
Bệnh sử của người bệnh
Anh Bửu bị rát họng, ngứa cổ trong 2 tuần, đến tuần thứ 3 bắt đầu ho liên tục. Khi ho thấy có đờm màu xanh nhạt, mỗi lần ho thấy đau ngực, gặp khó khăn trong việc thở, cảm thấy tức ngực thường xuyên.
1. Bệnh án bệnh viêm phổi-Tiền sử của người bệnh
Năm 6 tuổi, anh Bửu từng bị viêm phế quản phải nhập viện nằm 7 ngày, chưa từng bị đau dạ dày. Bố mẹ chưa có tiền sử bị viêm ở phổi, viêm phế quản.
2. Phần tứ chẩn bệnh án
Chẩn đoán theo vọng.
- Tinh thần tỉnh táo, không có triệu chứng mê man.
- Da hơi thẫm, môi thâm.
- Rêu lưỡi đều, màu ngả vàng nâu.
- Kiểm tra các bộ phận khác đều thấy thể trạng tốt.
Văn trong bệnh án viêm phổi.
- Nhịp thở 30 lần thở trong 1 phút, thở khó.
- Hơi thở có mùi thuốc lá, miệng hôi.
- Giọng nói hơi khàn khàn, khi nói nhiều sẽ bị ho ra đờm.
- Khi ho có đờm màu xanh lục, chưa có tia máu.
Chẩn đoán theo vấn.
- Đi tiểu đêm 2 lần 1 ngày, nước tiểu thường xuyên có màu vàng đậm.
- Nổi da gà khi gặp gió, sợ lạnh, vã mồ hôi hột.
- Chán ăn, mệt mỏi, đau nhừ người.
Bệnh án bệnh viêm phổi phần thiết.
- Dùng tay nhấn vào bụng thấy cứng bụng, hơi phồng so với bình thường.
- Kiểm tra ngoài da, lòng bàn tay, lòng bàn chân không có mụn nổi lên. Phần lưng có nhiều mụn nhọt đã để lại thâm mụn.
3. Chẩn đoán
Người bệnh có triệu chứng đau rát cổ, sau đó bắt đầu ho có đờm, tức ngực, khó thở trong 3 ngày. Khi kiểm tra thấy người bệnh có biểu hiện da tái, môi thâm, nhịp thở 30 lần/phút, hơi thở hôi, lưỡi vàng, tiểu đêm, chán ăn, nổi mụn lưng.
Kết luận: Phổi bị viêm.
4. Phương thức điều trị rút ra từ bệnh án viêm phổi
- Thói quen sinh hoạt lành mạnh: Bỏ thuốc lá, rượu bia, không dùng chất kích thích. Tránh tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, đeo khẩu trang khi ra đường.
- Tập thở: Tập thở từ từ, hít thở thật sâu, khạc hết đờm ra ngoài không được nuốt.
- Dùng thuốc: 1 thang thuốc chứa 12g Tang Bạch Bì, 12g Hạnh Nhân, 8g Trúc Nhự, 6g Bối Mẫu, 20g Cỏ Mần Trầu, 16g Hoàng Liên, 16g Hoàng Bá, 16g Kim Ngân Hoa, 16g Bồ Công Anh, 16g Sài Đất. Mỗi thang thuốc sắc 2 lần để uống buổi sáng và tối.
Mẫu bệnh án viêm phổi theo YHCT
Phần thông tin bệnh nhân
- Họ và tên: …. …. …. ….
- Giới tính: Nam/Nữ
- Ngày Tháng Năm sinh: …/…/…..
- Nghề nghiệp: ……………
- Ngày đi khám bệnh: …/…/….
- Ngày lập hồ sơ bệnh án: …/…/….
Bệnh sử của người bệnh
Thầy thuốc ghi chép lại diễn biến các triệu chứng xảy ra. Từ đó quan sát được các triệu chứng lâm sàng để có thể kết luận bệnh.
1. Tiền sử người bệnh
Bệnh nhân sẽ kê khai tình trạng sức khỏe của phổi, phế quản, dạ dày đã từng bị tổn thương bao giờ chưa.
2. Phần tứ chẩn của bệnh án (Thể trạng bất thường hay bình thường đều được ghi chép lại)
- Vọng: Ở phần ngày, thầy thuốc kiểm tra sắc mặt, thần thái, da dẻ, tóc, màu lưỡi của người bệnh.
- Văn: Phần này trong bệnh án viêm phổi sẽ kiểm tra cách thở, giọng nói, mùi hơi thở và màu của chất đờm khi ho.
- Vấn: Thầy thuốc ghi chép lại những biểu hiện bất thường còn lại của người bệnh như sốt, sợ lạnh, chướng bụng, đổ mồ hôi, đau đầu, chán ăn, mất ngủ, tiểu đêm, màu nước tiểu,..
- Thiết: Phần thiết sẽ kiểm tra mạch, cảm giác của bụng, lòng bàn tay và bàn chân.
Xem thêm >> Các bác sĩ chữa viêm phổi giỏi ở Hà Nội và Tp.Hồ Chí Minh hiện nay
3. Phần chẩn đoán
Tóm tắt lại thông tin người bệnh đến khám với những triệu chứng đã khai là gì. Sau đó ghi lại những biểu hiện không bình thường đã kiểm tra được ở phần tứ chẩn, từ đó đưa ra kết luận.
4. Phương thức điều trị
Thầy thuốc sẽ bốc thuốc điều trị đủ cho 1 liệu trình. Ngoài ra, người bệnh được căn dặn một số thói quen sinh hoạt và lưu ý khi sử dụng thuốc.
Trên đây là một số thông tin về bệnh án viêm phổi trẻ em, cộng đồng theo Y học cổ truyền. Các thông tin này chỉ mang tính chất đơn giản, mỗi tình trạng bệnh sẽ có những bệnh án ghi chép khác nhau. Hy vọng qua những thông tin này, người bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh án trong y học cổ truyền.
