Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng và cổ theo YHCT

Bệnh án thoái hóa cột sống là hồ sơ tổng hợp toàn bộ những thông tin về tình trạng của người bệnh và cả các biện pháp chẩn đoán, sàng lọc. Ta có thể hoàn toàn nắm rõ được hết tình hình bệnh của một người khi nhìn vào bệnh án của họ. Dưới đây là các mẫu bệnh án để bạn đọc tham khảo.

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Trong bệnh án của người bệnh thoái hóa xương sống thắt lưng sẽ có những thông tin như:

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng và cổ theo YHCT
Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng

Lý do đi khám bệnh

Những cơn đau bắt đầu xuất hiện khi đi đứng, do ngồi lâu một tư thế, đau khi vận động mạnh. Các cơn đau có cường độ tăng lên khi ở tư thế cúi gập người.

Quá trình phát triển bệnh lý

Trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng có ghi rõ: Bắt đầu xuất hiện những triệu chứng của bệnh cách đây khoảng 10 ngày. Người bệnh bị ngã xe trong khi đang trên đường đi làm, vài ngày sau thì bắt đầu xuất hiện những cơn đau âm ỉ ở vùng cột sống và kèm theo tình trạng ngồi xuống thì không thể đứng nên dễ dàng được. 

Các cơn đau cũng có dấu hiệu tăng dần nên mỗi khi vận động mạnh và thời tiết thay đổi sẽ làm cho bệnh nhân khó có thể thực hiện những động tác hoạt động trong sinh hoạt thường ngày, nhất là rất khó khăn trong di chuyển.

Bệnh nhân đã đi khám, chữa trị ở một số phòng khám tư nhân và cũng được chỉ định nên dùng thuốc tây để có thể làm giảm các cơn đau. Nhưng sau khi dùng thuốc, tình trạng đau vẫn không thuyên giảm nên mới có ý định đến phòng khám y học cổ truyền để có thể kiểm tra, lập bệnh án thoái hóa cột sống lưng và điều trị.

Tình trạng sức khỏe người bệnh lúc vào khám

  • Tinh thần vẫn tỉnh táo, không có vấn đề về giao tiếp.
  • Chiều cao: 161 centimet
  • Cân nặng 57 kilogam
  • Có dấu hiệu đau dọc theo cột sống lưng, các hoạt động ở vùng này bị hạn chế rất nhiều, không thể đứng thẳng được một cách dễ dàng. Đi lại gặp rất nhiều khó khăn.

Tiền sử bệnh lý trong bệnh án thoái hóa cột sống lưng

  • Bệnh nhân không có dấu hiệu mắc các chứng bệnh khác liên quan tới hệ xương khớp
  • Bệnh nhân chưa lập gia đình
  • Hiện đang làm nhân viên văn phòng
  • Trong gia đình không có bất kỳ  ai từng bị đau lưng hoặc gặp các tình trạng đau vùng cột sống.

Tình trạng thăm khám trong bệnh án thoái hóa xương sống thắt lưng

Tình trạng sức khỏe người bệnh hiện giờ:

  1. Người bệnh thường xuyên gặp tình trạng đau lưng, đặc biệt là các cơn đau ở phần giữa của xương cột sống, những cơn đau này lan xuống dưới chân và làm cho việc di chuyển của người bệnh trở nên khó khăn hơn.
  2. Những cơn đau này sẽ xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi bệnh nhân cử động mạnh.
  3. Cơ thể người bệnh cũng thường xuyên bị mệt mỏi do những cơn đau ở lưng hành hạ.

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống- Khám xét tổng thể toàn thân người bệnh:

  1. Tinh thần còn tỉnh táo, khả năng giao tiếp vẫn tốt.
  2. Thể trạng sức khỏe cơ thể ở mức trung bình ổn
  3. Niêm mạc và da vẫn bình thường, không có dấu hiệu bị xuất huyết dưới da hay sưng phù.
  4. Hạch ngoại vi không được tìm thấy, tuyến giáp cũng không to
  5. Nhiệt độ của cơ thể người bệnh là 37 độ C, Mạch 710/p, nhịp thở ở mức 180/p, huyết áp khoảng 120/70 mmHg.

Phần khám các bộ phận trong bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng:

Đối với các cơ xương khớp

  1. Vị trí được kiểm tra: phần xương cột sống ở vùng thắt lưng
  2. Phạm vi vận động: Nghiêng khoảng 30 độ, gập khoảng 75 độ, xoay khoảng  25 độ, ưỡn người ra sau khoảng 20 độ.
  3. Các dấu hiệu tại cột sống thắt lưng: Những đốt sống L3, L4 và L5 bị cứng, phần xương sống không có các hiện tượng của sự biến dạng hay lồi lõm dị thường.
  4. Đo độ co giãn của xương cột sống: 12/10.
  5. Phản xạ của gân gót và gân gối vẫn bình thường ở cả 2 bên.
  6. Những trương lực cơ và trương lực ở các chi đều ở mức bình thường.
  7. Các cơ khớp cử động vẫn bình thường và không hề có dấu hiệu từng bị biến dạng hay bị lệch trục từ trước.

Bệnh án thoái hóa cột sống lưng- Khám hệ thần kinh

  1. Không hề có bất kỳ  dấu hiệu bất thường.
  2. Dây thần kinh không có dấu hiệu của bệnh lý
  3. Không có các dấu hiệu của tình trạng thần kinh khu trú và những tổn thương nào khác.

Khám hệ tuần hoàn và hô hấp

  1. Nhịp tim bình thường, tần số khoảng 95 lần/phút 
  2. Mỏm tim đập nằm trong khoang liên sườn V và ở giữa xương đòn bên trái.
  3. Hệ thống tuần hoàn máu ngoại vị không có những dấu hiệu của sự tổn thương, không thấy tình trạng xuất huyết.
  4. Lồng ngực không bị o ép hay biến dạng, nở đều ở 2 bên, không hề có dấu hiệu bị gù hay vẹo.
  5. Phế lang vẫn ở hai bên chưa có những dấu hiệu của bệnh lý nào khác.

Bệnh án thoái hóa cột sống cổ

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng và cổ theo YHCT
Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ (ảnh minh họa)

Trong bệnh án của người bệnh thoái hóa xương sống cổ sẽ có những thông tin như:

Lý do nhập viện: Gặp phải các cơn đau dữ dội ở vùng cột sống cổ, bị đau cứng ở cột sống, khớp bị hạn chế phạm vi và tầm hoạt động.

Quá trình bệnh lý 

  • Trước đây khoảng 16 tuần, người bệnh bắt đầu xuất hiện những biểu hiện của sự đau mỏi vùng cổ. Đặc biệt người bệnh hay bị cứng cổ vào những lúc gần sáng, sau 2h và khi thời tiết có sự thay đổi.
  • Bệnh nhân đã từng đến bệnh viện ở huyện đang sinh sống để khám và được đã được chẩn đoán đang gặp phải tình trạng thoái hóa xương sống. Do không có phương pháp điều trị hợp lý và liên tục nên bệnh đã ngày một tệ hơn..

Sức khỏe hiện tại: Không bị sốt, có dấu hiệu đau đớn và đi lại khó khăn hơn xưa.

Tiền sử bệnh trong mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ

  • Bản thân người bệnh: Không có
  • Trong gia đình: Không có ai từng bị bệnh xương khớp

Khám tổng thể

  • Bệnh nhân vẫn trong tình trạng tỉnh táo
  • Thể trạng sức khỏe: Trung bình
  • Da, tóc và thể trạng: Xanh xao, khô và không bị rụng tóc
  • Lòng bàn tay: hồng hào
  • Phù nề: Không có bất kỳ dấu hiệu phù nề nào, không bị xuất huyết dưới da
  • Tuyến giáp: Không bị phình to
  • Mạch đập: 80 lần/phút
  • Huyết áp: khoảng 120/70 mmHg. Nhịp thở khoảng: 17 lần/phút
  • Chiều cao 169 centimet, Cân nặng: 68 kilogam

Bệnh án thoái hóa cột sống cổ- Khám cơ quan

Cơ xương khớp

  1. Nhiệt độ cơ thể: 370 độ C
  2. Niêm mạc, mạch máu và da tóc: Hồng hào, không có dấu hiệu lạ
  3. Khả năng vận động và đi lại có chút khó khăn
  4. Ngón tay dùi trống: không
  5. Phù hoặc rối loạn sắc tố: không
  6. Raynaud: không
  7. Cứng khớp vào sáng sớm, sau 1h
  8. Nắm tay, ngồi xổm bị hạn chế nhiều
  9. HA: 130/80
  10. Không có các dấu hiệu của tình trạng teo cơ
  11. Móng tay không bị mất khía, lông và tóc vẫn mọc bình thường
  12. Sờ vào những khớp thì có cảm giác đau
  13. Khả năng gấp – duỗi của háng (125 – 10) và (135 – 10), khả năng khép và dạng (30 – 35) (25 – 45)
  14. Khả năng xoay trong – xoay ngoài (50 – 50) (50 – 50)
  15. Gối gấp – duỗi (135 – 0) và (135 – 0)

Cơ quan tuần hoàn- phần khám trong bệnh án thoái hóa cột sống cổ

  1. Mỏm tim: Đập ở liên mạn sườn 4-5, ở đường giữa xương đòn ên trái
  2. Nhịp tim: Có dấu hiệu tăng nhẹ, tần số khoảng 90ck/ phút
  3. T1, T2: Bình thường

Các cơ quan hô hấp

  1. Lồng ngực: Nở đều và cân đối
  2. Nhịp thở: 17-20 lần mỗi phút
  3. Phế nang: không có dị tật
  4. Phổi không bị Rales

Bệnh án thoái hóa cột sống cổ- Khám các cơ quan tiêu hóa

  1. Gan và lách: Không có dị tật bất thường
  2. Bụng: Mềm, không bị chướng
  3. Tình trạng tuần hoàn bàng hệ (-)

Thận, tiết niệu và sinh dục

  1. Hố thận: Không bị sưng hay đau
  2. Người bệnh vẫn tiểu tự chủ, nước tiểu bình thường
  3. Không gặp phải các tình trạng tiểu buốt hay tiểu rắt
  4. Hai thận không ị dị tật
  5. Chưa phát hiện được bệnh lý nào tại các cơ quan sinh dục và tiết niệu khác

Não và hệ thần kinh

  1. Bệnh nhân vẫn nghe rõ, nói rõ, nhận thức bình thường
  2. Tình trạng 12 đôi sọ thần kinh: không có các dấu hiệu bất thường nào
  3. Cảm giác: Tứ chi đều ổn
  4. Vận động và phản xạ của cơ thể đều ổn định.
  5. Chỉ số Schober: 13/10 – ổn

Mẫu bệnh án theo y học cổ truyền

Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng và cổ theo YHCT
Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng yhct (ảnh minh họa)

Mẫu bệnh án của người bệnh thoái hóa xương sống theo y học cổ truyền sẽ có những thông tin đáng chú ý như:

Khám theo phương pháp của Đông y

Vọng:

  1. Thần sắc tinh
  2. Động tác không uyển chuyển, linh hoạt
  3. Miệng, lưỡi hơi nhợt và bị khô, có lớp trắng mỏng, nhầy

Văn: Tiếng nói của bệnh nhân bình thường, phát ra ở mức độ vừa phải

Vấn:

  1. Nhiệt độ cơ thể hơi lạnh, không tiết ra nhiều mồ hôi
  2. Đau ở vùng vai gáy và kèm theo tình trạng tê tay dần, bàn tay và ngón tay mất cảm giác
  3. Tiểu đêm ít nhất 4 lần/đêm, hay bị đau vùng thắt lưng
  4. Giấc ngủ không sâu (ngủ không ngon giấc). mắt không cận, thính giác bình thường

Xem thêm >> Thoái hóa cột sống ở người già và cách chăm sóc bệnh nhân

Thiết:

  1. Nhiệt độ ở lòng bàn tay và gan chân của bệnh nhân hơi lạnh
  2. Mạch phù hoãn, có lực

Chứng trạng hiện tại:

  1. Bệnh nhận không có được các cảm giác sợ nóng hoặc sợ lạnh
  2. Gặp tình trạng đau nhức ở các vùng cổ, vai gáy và có kèm theo các triệu chứng như tê bì tay chân
  3. Cơn đau nặng mỗi khi vận động hoặc di chuyển
  4. Vận động và xoay người bị hạn chế
  5. Ngủ không sâu giấc
  6. Khẩu vị thay đổi, chán ăn

Bệnh án thoái hóa cột sống cổ, thắt lưng sẽ giúp ghi lại toàn bộ những thông tin của người bệnh. Từ đó sẽ giúp người đọc bao quát được tình hình và lịch sử bệnh lý của từng bệnh nhân, nhằm đưa ra chẩn đoán và nhận xét chính xác nhất.

111
Bác sĩ đa khoa Trần Hùng Bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng

Về Bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng

Bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng sinh ngày 25/06/1959, nguyên là Phó khoa Đông y giữ quân hàm Đại tá tại Viện YHCT Quân Đội. Bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng hiện đang là cố vấn, tác giả nội dung tại chuyên mục xương khớp trên Iwt Hà Nội - Cẩm nang chăm sóc sức khỏe đầy đủ nhất.
Xem tất cả các bài viết của Bác sĩ Nguyễn Bá Vưỡng →

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.